Questionnaire à l’attention des séniors

Vous avez plus de 65 ans et résidez sur une des 18 communes des Coteaux du Girou, ce qui suit vous concerne.
Dans un objectif de mise en place d’action permettant l’amélioration de votre qualité de vie et d’être plus à votre écoute, nous vous invitons à répondre à ces quelques questions.

Ce questionnaire demeure anonyme.

👉 Le dépôt du questionnaire en ligne est ouvert : jusqu’au 📅 vendredi 01 août 2025.

🖊️ Le questionnaire est également disponible au format imprimé dans votre mairie. Vous pouvez vous y rendre pour vous le procurer. Il faudra ensuite déposer le formulaire dans la boîte aux lettres de votre mairie : 📅 d’ici le jeudi 01 mai 2025.

Nous vous remercions par avance.

La Commission Action sociale / Personnes âgées de la Communauté de Communes des Coteaux du Girou.
Le Maire et ses conseillères-conseillers municipaux.

Vous pouvez compléter le questionnaire ci-dessous :

Votre profil

1- Vous êtes ? *

Une femme *

Un homme *

En couple *

Seul(e) *

Hébergé.e chez un proche *

Autres précisez :

2- Dans quelle tranche d’âge vous situez vous ? *

Entre 65 et 70 ans *

Entre 71 et 75 ans *

Entre 76 et 80 ans *

Entre 81 et 85 ans *

Entre 86 et 90 ans *

Entre 91 et 95 ans *

96 ans et plus *

3- Voyez-vous régulièrement vos enfants ?

Oui *

Non *

4- Voyez-vous régulièrement des membres de votre famille ?

Oui *

Non *

5- Avez-vous des liens avec votre voisinage ? *

Oui *

Non *

6- Avez-vous une personne de confiance (ami.e.s) ? *

Oui *

Non *

7- La ou les voyez-vous régulièrement ? *

Oui *

Non *

8- Quelle était votre profession ou secteur d’activité ? *

9 - Avez- vous un animal de compagnie ? *

Oui *

Non *

9a- Si oui :

Chat *

Chien *

9b -Autre précisez :

10- Quelles sont vos activités hebdomadaires ? *

Regarder la TV *

Lire *

Jardiner et/ou bricoler *

Rencontrer des ami.e.s *

Faire une activité sportive (dont la marche) *

Cuisiner *

Couture/tricot *

Faire une activité artistique *

Utiliser son ordinateur/tablette pour diverses activités *

10a - Autre précisez :

Votre domicile

11 - Depuis combien de temps habitez-vous la commune ? *

12 - Vous êtes ? *

Locataire *

Propriétaire *

En appartement *

En maison *

12a - Si vous êtes en appartement :

Avec un balcon-terrasse *

Rez-de-chaussée *

Etage *

Ascenseur *

12b - Si vous êtes en maison :

Avec un jardin *

De plain pieds *

Etage *

Equipé d'un monte-escalier *

12c - Nombre de pièces (pièce de vie +chambres + cuisine + salle de bain + autres) : *

12d - Depuis combien de temps habitez-vous dans ce logement ? *

12e - Ce logement vous paraît-il adapté à votre mode de vie actuel ? *

Oui *

Non *

12f - Si non pourquoi ? *

13 - Avez-vous connaissance des aides à la rénovation de l’habitat ? *

Oui *

Non *

Votre mobilité

14 - Comment vous déplacez-vous ? *

Avec ma voiture *

On me véhicule *

Le service TAD *

Je ne sors pas *

15 - Rencontrez vous des difficultés pour vous déplacer ? *

Oui *

Non *

15a - Si oui pourquoi :

15b - Autre précisez :

Votre santé

16 - Avez-vous un médecin traitant ? *

Oui *

Non *

17 - Bénéficiez-vous de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) ? ? *

Oui *

Non *

18 - Avez-vous une Allocation Adulte Handicapé (AAH) ? *

Oui *

Non *

19 - Avez-vous des soins à domicile ? *

Oui *

Non *

20 - Est-ce un membre de votre famille qui vous assiste dans vos démarches au quotidien ? *

Oui *

Non *

21 - Participez vous à des ateliers d’information ou de prévention ? *

Oui *

Non *

21a - Aimeriez-vous y participer ? *

Oui *

Non *

21b - Si oui sur quelle thématique :

21c - Si non pourquoi :

Votre vie à la retraite

22 - Etes-vous adhérent.e à une association ? *

Oui *

Non *

22a - Si oui, cette association se trouve sur votre commune ?

Oui *

Non *

23 - Quelle (s) activité (s) extérieure (s) pratiquez vous ?

23a - A quelle fréquence ? *

Plusieurs fois par semaine ? *

Toutes les semaines *

Tous les 15 jours *

Une fois par mois *

23b - Autre précisez :

24 - Allez-vous à la bibliothèque de votre commune ? *

Oui *

Non *

24a - Si non pourquoi :

25 - Etes-vous bénévole d’une association sur votre commune ? *

Oui *

Non *

26 - Etes-vous bénévole d’une association sur une autre commune ? *

Oui *

Non *

27 - Estimez-vous souffrir de la solitude ? Estimez-vous souffrir de la solitude ? *

Oui *

Non *

28 - Exercez-vous un emploi d’appoint ? *

Oui *

Non *

Vos besoins

29 - Vous avez besoin de ? (Réponse multiple) *

D’une personne de compagnie *

De rencontrer du monde *

D’adhérer à une association *

De faire du bénévolat occasionnel ou régulier *

De participer à des activités intergénérationnelle *

D’aller au restaurant *

De faire des activités Culturelles *

De faire des activités Sportives *

D’aller marcher/randonner ou faire des sorties nature *

De bénéficier d’un service de prêt de livres à domicile *

D’avoir une personne qui vous fasse la lecture *

De faire des sorties Culturelles *

D’aide à domicile : toilette, ménage, course, repas *

De livraison de repas *

D’aide administrative *

D’aide aux bricolage et ou jardinage *

De coiffeur à domicile *

De la téléassistance *

D’aide pour vous déplacer *

D’avoir un accompagnement sur les démarches administratives à votre domicile *

D’avoir des informations ou de participer à des ateliers *

-de prévention sur la santé *

-de prévention sur votre bien être *

-de prévention sur le numérique *

-de prévention sur la conduite *

-de bricolage ou jardinage *

-sur l’amélioration de votre habitat (adaptation du logement, amélioration énergétique, etc.) *

D’être mieux informé sur votre village et ses activités *

29a - Autres précisez :

Protection de vos données

Les données recueillies dans ce questionnaire sont collectées par la Communauté de Communes des Coteaux du Girou (C3G), responsable du traitement.

Elles ont pour finalité de permettre à la Coordination de la Convention Territoriale Globale :

De faire un état des lieux de la situation des séniors résidant sur le territoire des Coteaux du Girou, afin d'adapter des projets et actions en conséquences.

L’ensemble des données collectées seront enregistrées par la Coordination de la Convention Territoriale Globale dans des bases de données gérées par les agents habilités du service. Les données sont conservées pour une durée d’un an au-delà de la dernière mise à jour annuelle. Conformément au Règlement Général sur la protection des données, entré en vigueur le 25 mai 2018, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et de limitation aux données vous concernant.

Pour exercer vos droits, vous pouvez vous adresser au relai RGPD de la Communauté de Communes des Coteaux du Girou, par courrier au : 1 rue du Girou, 31380 GRAGNAGUE - par courriel à : dpd@coteauxdugirou.fr – par téléphone au : 05 34 27 45 73.

En cochant cette case, j'accepte que mes données soient collectées et exploitées par la Communauté de Commune des Coteaux du Girou. Pour plus d'informations, vous pouvez consulter notre page sur la politique de confidentialité. *